ECDIS Kaynaklı Gemi Kazaları (Case Study)

Literatürde ECDIS Over Reliance olarak yer alan ECDIS’e aşırı bağlılık diye bir durum var. ECDIS bildiğimiz üzere entegre köprüüstü sisteminin (Integrated Bridge System) bir parçası olarak hem seyir planını hazırlama, hem de gemi durumunu izleme amacıyla monitör görevi gören bir cihazdır. Gösterdiği verileri kendi sensörlerinden değil, ECDIS’e bağlı diğer cihazlardan alır. Dolayısıyla konum verisi başta olmak üzere her zaman doğruyu göstreceğinin garantisi yoktur. Yanlış değerlendirmeler karaya oturma ve çatışma ile sonuçlanabilir. Bununla beraber kendi içinde de limitleri (ECDIS limitations) vardır. Bu limitlerden ve ECDIS hatalarından daha önce bahsetmiştim. Şimdi de bu limitler ve hatalardan kaynaklanan 3 adet kazayı inceleyeceğiz.

Please download the document below for the English Version of the case study.

ECDIS Bağlantılı Kazalarda İnsan Hataları çalışmasına göre, ‘ECDIS destekli kazalar’ (ECDIS assisted collisions) üzerine yapılan araştırmanın sonuçları, güverte zabitlerinin bu kazalarda yaptıkları ECDIS bağlantılı hatalar arasında en yaygın olanların seyir parametrelerinin yanlış ayarlanması, alarmların görmezden gelinmesi ve tam olarak bilinmemesi; çarpraz kontrollerin ve rota düzeltmelerinin yapılmaması ile ilgili olduğunu göstermektedir. ECDIS’in güvenli kullanımı için cihazın sınırları hakkında bilgi sahibi olmak ve yanlış bilgi gösterimini tespit etmek esastır. ECDIS ile seyir doğruluğunun artırılması karaya oturmanın önlenmesinde önemli bir etkiye sahip olacaktır. Ancak durumsal farkındalığın kaybedilmesi ve sistemin yanlış anlaşılması nedeniyle karaya oturma vakaları yine de meydana gelecektir.

• Bu örnekteki gemi Güney Afrika’dan Kuzey Avrupa’ya yüklü bir sefer için planlanmıştı. IMO ECDIS gereksinimleri gereği kağıt haritalar yakın bir tarihte çift ECDIS sistemi ile değiştirilmişti. Geminin 1. zabiti ECDIS üzerinde waypoint’leri koydu ve her bacağı tek tek kontrol etti. Harita o anda 1:100.00 ölçekte kullanılıyordu. Kontrol sırasında bazı bacaklar kırmızı gözüküyordu, ancak 1. zabit daha önce de benzer kırmızı indikatörler görmüştü ve bu uyarının Manş Denizindeki (English Channel) 30 metre altındaki derinliklerden kaynaklı olduğunu düşündü, yine de bu derinlik güvenli seyir için yeterliydi. Gemi son 3 senedir aynı rotayı takip ediyordu, ancak rota daha önce kağıt harita üzerindeydi. O an için ECDIS’de kurulu olan safety contour ayarı 30 metreydi. Güney Afrika’dan kalktıntan 15 gün sonra gemi Manş Denizi’nin Güneyinden giriş yaptı. Vardiya esnasında 2. zabit yakın bir geçişi engellemek için bir waypoint’in yerini değiştirdi. Yeni rota bacağını görsel olarak kontrol etti ve emniyetsiz bir durum göremedi. Ancak 2. zabit bir önceki bacağın dönüş noktasının ECDIS tarafından otomatik olarak ayarlandığını fark etmemişti. Kısa bir süre sonra kamarasında olan gemi kaptanı geminin titreşiminde bir değişiklik fark etti. Hemen 2. kaptanı aradı ve derinliği kontrol etmesini istedi. 2. kaptan ECDIS ekranına baktı ve haritadaki verilere dayanarak endişelenecek bir durum olmadığını raporladı. 2. kaptan mevcut rotada herhangi bir tehlike görememişti. O sırada titreşimler arttı ve gemi hızı azalmaya başladı. 2. kaptan bir terlik olduğunu anladı ve gemi makineisini stop’a aldı. Daha sonra ECDIS ekranını yakınlaştırarak ölçeği 1:50.000 yaptı ve haritada gemi draftından daha düşük olan derinlikler gördü. O anda geminin 1:50.000 ölçeğinde gözüken ancak 1:100.000 ölçeğinde gözükmeyen bir sığlığa oturduğunu fark etti. Sonuçta, ECDIS ekranı yanlış ölçek kullanımı ve yanlış safety contour parametrelerinden dolayı “cluttered” olmuş durumdaydı, ve tehlikeleri açıkça gösteremedi.

Bu kazada iki hata ortaya çıkmaktadır: operasyonel hata ve insan hatası. Sefer planının yetersiz planlanması ve yetersiz kontrolü operasyonel bir hatadır. ECDIS cihazının limitlerinin zabit tarafından bilinmemesi ve bu nedenle yanlış ölçekte seyir yapılması ise insan hatasıdır.

• Sıradaki örnekte, yüklü bir kuru yük gemisi İngiltere’nin doğusundaki Haisborough kumsalında karaya oturmuştur. Gemi dıştan bir yardım olmaksızın yeniden yüzdürülmüş ve River Humber, Grimsby’ye olan seferine devam etmiştir. Herhangi bir deniz kirliliği ya da hasar oluşmamıştır. Gemi, vardiya zabiti sıradaki rota için manevra yaptıktan 29 dakika sonra olmuştur. Rota hazırlanırken yüksek gelgit zamanı yanlış hesaplanmış ve rota üzerindeki sığlıklar vardiya zabiti tarafından fark edilmemiştir.

Bu kazada da bir önceki vakaya benzer şekilde, iki hata söz konusudur: operasyonel hata ve insan hatası. Güverte zabitleri ECDIS kullanımı konusunda eğitim almamışlardır ve geminin SMS’sinde (Emniyet Yönetim Sistemi) sistemin kullanımına ilişkin herhangi bir prosedür yer almamaktadır. Bu nedenle, sistem gerekliliklerinin ve özelliklerinin birçoğundan habersizdiler ve sistemi çok basit ve tehlikeli bir şekilde kullanmışlardır.

• 9 Temmuz 2018’de, LPG tankeri Pazifik, Komodo ve Banta adaları arasındak bir sığlıkta karaya oturdu. Gemi 18.000 ton amonyak yüklüydü. Yalnızca balast tankları ve fore peak tank hasar aldı, kargo tankları herhangi bir hasar almadı. Soruşturmada geminin yeterli sayıda personele sahip olduğu, personelin eğitiminin yeterli olduğu ve gemi kondisyonunun iyi olduğu tespit edildi. Gemide çalışma saatlerine de dikkat edildiğinden herhangi bir insan hatası tespit edilmedi. Kaza tamamen ECDIS’in kendisinden kaynaklanıyordu. Kaptan ve 3. kaptan seyir planını hazırlarken kazanın gerçekleştiği bölgedeki izole tehlike işaretini bir tehlike olarak yorumlamadı. Çünkü ECDIS/ENC içinde ilgili işaretin açıklamasında seyri tehlikeye atabileceğine dair hiçbir bilgi yazmıyordu. İzole edilmiş tehlikenin derinliği hakkında hiçbir bilgi yazmıyordu, dolayısıyla o bölgeden seyir yaparken çevredeki derinlikleri esas alarak sefer planlandı. Ayrıca sığlığı belirten herhangi bir kontur ya da derinlik bilgisi yoktu. Eğer harita daha doğru sörveyler içerseydi bu kaza yaşanmayabilirdi.

Bu dörnekte yalnızca bir hata ortaya çıkmaktadır: ekipman hatası. Zabitler ve operasyonla ilgili bir sorun yoktu, ancak sefer sırasında kullanılan ENC yetersizdi. Söz konusu kaza belki cross-check’ler ile önlenebilirdi. Ancak ne kadar dikkatli olunursa olunsun ve önleyici tedbirler alınırsa alınsın kaza kaçınılmaz olabilir.